介護記録にかかわる法律の落とし穴！不備や改ざんのリスクと対策

介護施設を運営されている方や管理者の方であれば、

「介護記録って法律で何かルールがあるの？どんなことに気を付ければいいんだろう…」

「記録の不備で、もし何かトラブルになったらどうしよう…」

こんな不安を感じたことはありませんか？

介護記録は、利用者様への適切なケアの提供と、事業所を法的リスクから守る上で、極めて重要です。

介護保険法や個人情報保護法を遵守し、記録業務を効率化することは、あなたの事業所の信頼性向上と職員の負担軽減に直結します。

この記事では、介護記録の作成や管理に携わる方に向けて、

• 介護保険法に基づく介護記録の保存期間と義務

• 個人情報保護法で注意すべき介護記録の取り扱い

上記について、20年以上介護施設を運営し、AIを活用した介護記録ソフト開発してきた当社代表の経験を交えながら解説します。

適切な記録・管理方法を理解すれば、日々の業務に、より自信を持って取り組めます。

ぜひ参考にし、法的要件を満たした、効率的な記録業務の実現に役立ててください。

この記事でわかること

• 介護保険法や個人情報保護法に基づく介護記録の正しい取り扱いと保存期間（原則2年など）

• 介護記録の不備・改ざんが招く法的リスク（罰則・行政処分）と監査で指摘されやすいポイント

• 事故発生時の適切な記録方法とソフト活用による記録業務の電子化・効率化

この記事の目次

介護記録と法律: 介護現場で対応すべき法的要件

介護記録は、利用者へのケアの質を高め、職員を守る上で、非常に重要な役割を担っています。

適切な記録は、介護保険法や個人情報保護法などの各種法令を遵守し、現場の実情に沿ったものでなければなりません。

介護保険法や個人情報保護法など、介護記録に関連する法律は多岐にわたるため、日々の業務で迷うこともあるでしょう。

ここでは、介護記録に関する法的要件の中から、特に重要な介護保険法、個人情報保護法、そして記録の開示義務について、詳しく解説します。

介護保険法に基づく介護記録の保存期間と義務

介護保険法では、介護記録の作成と一定期間の保存が義務付けられています。

これは、適切な介護サービスが提供されているかを客観的に確認し、サービスの質の向上や、利用者とのトラブル防止などに役立てるためです。

具体的には、介護サービスの種類によって、記録すべき項目や保存期間が定められています。

例えば、「居宅サービス計画に基づいて、どのようなサービスを、いつ、誰が提供したのか、記録しなければいけないのはわかるけど、具体的にどの程度詳細に記録すればよいのだろう？」と、疑問に感じる人もいるでしょう。

また、記録の保存期間については、サービスの種類によって異なりますが、介護保険法に基づく指定居宅サービス等の場合は、提供したサービスに関する諸記録は、その完結の日（当該サービス提供が終了した日）から原則2年間の保存が義務付けられています。

ただし、市町村の条例で、より長い期間（例えば5年間）を定めている場合もあるので注意が必要です。

• 介護記録の保存期間はサービスごとに異なる

• 指定居宅サービス等の場合は原則2年間だが、市町村の条例で異なる場合もある

• 記録の具体的な内容や書式は、各事業所の規定や実情に合わせて適切に定める必要がある

介護記録の保存期間や義務などの法的要件を遵守することは、介護事業所にとって最も重要な責務の一つと言えるでしょう。

適切な記録管理は、利用者への安心感にもつながります。

個人情報保護法で注意すべき介護記録の取り扱い

介護記録には利用者の個人情報、特に病歴や心身の状態など、機微な情報が多く含まれます。

そのため、個人情報保護法に基づき、介護記録を適正に取り扱うことが求められます。

「介護記録は、個人情報の中でも特に慎重な取り扱いが求められる『要配慮個人情報』に該当するけど、具体的にどのような点に注意すればよいのだろう？」と不安に感じる人もいるかもしれません。

例えば、介護記録を取得する際には、あらかじめ利用目的を特定し、本人に通知または公表しなければなりません。

また、原則として、本人の同意なく、特定された利用目的の達成に必要な範囲を超えて、個人情報を取り扱うことは禁止されています。

さらに、個人情報保護法では、個人情報の安全管理措置や、従業者・委託先の監督義務なども定められています。

• 個人情報の取得

介護記録には、利用者の氏名、住所、連絡先、病歴、介護状況など、個人を特定できる情報が含まれます。これらの情報を取得する際には、利用目的を具体的に特定し、本人に通知または公表することが必要です。

• 個人情報の利用

個人情報の利用は、あらかじめ特定した利用目的の範囲内に限定されます。例えば、介護サービスの提供、介護報酬の請求、サービス担当者会議での情報共有などが利用目的に該当します。

• 個人情報の安全管理

個人情報の漏えい、滅失、毀損を防止するため、必要かつ適切な安全管理措置を講じなければなりません。具体的には、個人情報へのアクセス制限、不正アクセス対策、データの暗号化などが挙げられます。

• 個人情報の第三者提供

原則として、本人の同意を得ずに、個人情報を第三者に提供することは禁止されています。ただし、法令に基づく場合や、人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合など、一定の例外が認められています。

介護記録を適切に管理・運用することで、利用者や家族との信頼関係を築き、安心してサービスを利用してもらえる環境を整えられます。

個人情報保護法への理解を深め、適切な取り扱いを徹底しましょう。

介護記録の開示義務: 本人・家族への情報提供

利用者本人や家族には、原則として介護記録を開示する義務があります。

これは、利用者の自己決定権を尊重し、インフォームドコンセント（十分な説明に基づく同意）を徹底する観点から、重要なルールと言えるでしょう。

例えば、「利用者本人や家族から介護記録の開示を求められたけど、どのように対応すればよいのだろう？」と迷う場面もあるかもしれません。

具体的な開示の手順や方法は、各事業所の規定に従うことになりますが、個人情報保護法では、開示請求の方法や本人確認の方法などを定めておくことが望ましいとされています。

• 開示請求への対応

本人またはその代理人から開示請求があった場合、事業者は原則として、遅滞なく、書面の交付または請求者が同意した方法（電磁的記録の提供など）により開示しなければなりません。

• 開示しないことができる場合

開示することで、本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合や、事業者の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合などは、例外として、全部または一部を開示しないことができます。

• 開示しない場合の対応

全部または一部を開示しない旨の決定をしたときは、本人に対し、遅滞なく、その旨及び理由を通知しなければなりません。この際、他の開示方法を検討し、その方法を提示するよう努める必要があります。

• 開示手数料

開示にかかる手数料を定めることができます。手数料を定める場合は、実費を勘案して合理的であると認められる範囲内で定めなければなりません。また、手数料の額を公表しておくことが望ましいとされています。

なお、厚生労働省の「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」では、本人またはその家族からの開示等の求めに応じない場合には、その理由を十分に説明するよう努めなければならないとされています。

開示請求に対しては、各事業所で定めた規定に基づき、迅速かつ丁寧に対応することが、利用者や家族との信頼関係の維持・向上につながるでしょう。

介護記録の開示について、あらかじめルールを整備しておくことは、トラブル防止にも役立ちます。

介護記録の不備がもたらすリスクとその対策

介護記録は、利用者への適切なケア提供と事業所のコンプライアンス遵守の両面で、非常に重要な役割を果たしています。

介護記録の不備は、介護サービスの質の低下を招くだけでなく、事業所の信頼失墜や、最悪の場合、法的措置にもつながりかねない重大なリスクをはらんでいるからです。

ここでは、介護記録の不備が引き起こす具体的なリスクと、リスクを回避するための対策について解説します。

介護記録の改ざんや、違法行為に対する罰則

介護記録の改ざんや虚偽の記載は、絶対にあってはならない違法行為です。

介護記録は、利用者に提供されたサービス内容や利用者の状態などを正確に記録した、公的な文書としての性格を持つものです。

もし「記録の改ざんが発覚したら、どんな罰則があるのだろう」と不安に感じたことはないでしょうか。

介護保険法に基づく指定の取り消しや、介護報酬の返還などの行政処分を受けるリスクがあります。

具体的には、以下のような罰則が科される可能性があります。

• 行政処分

介護保険法に基づく指定の取り消しや、介護報酬の返還などの行政処分を受ける可能性があります。例えば、指定の取り消しを受けると、介護報酬の請求ができなくなり、事業の継続が困難になります。

• 民事責任

介護記録の不備によって利用者に損害が生じた場合、損害賠償責任を問われる可能性があります。例えば、利用者の状態を正確に記録していなかったために、適切なケアを提供できず、利用者の状態が悪化した場合、事業所は損害賠償責任を負うことになります。

介護記録の改ざんや虚偽記載は、利用者やその家族からの信頼を著しく損なうだけでなく、事業所の存続を脅かす重大なリスクを伴うことを肝に銘じましょう。

介護記録は、正確かつ誠実に記載することが、利用者と事業所の双方を守る上で、最も重要です。

介護事故発生時における記録の取り扱い方

介護事故が発生した際は、迅速かつ適切な対応が求められますが、その中でも介護記録の適切な取り扱いは極めて重要です。

事故発生時の状況や対応を正確に記録することは、利用者への説明責任を果たすだけでなく、事故の再発防止策を検討する上でも貴重な資料となるからです。

例えば、利用者が転倒してケガをした場合、転倒に至った経緯や、転倒時の状況、その後の対応などを、時系列で詳細に記録する必要があります。

「事故の記録は、具体的にどのような点に注意して作成すべきなのか」疑問に感じる方もいるかもしれません。

具体的には、以下の点に留意して記録を作成しましょう。

• 事故発生時の利用者の様子や、事故に至るまでの経緯

• 事故発生時の対応内容（例：職員の対応、看護師への連絡、救急搬送の有無など）

• 事故後の利用者の状態の変化

• 事故後の対応内容（例：家族への連絡、医師の診察、再発防止策の検討など）

• 事故に関わった職員の氏名と役割

特に、事故発生時の状況については、客観的に、5W1H（いつ、どこで、誰が、何を、なぜ、どのように）を意識して記録することが大切です。

また、事故の再発防止策を検討する際は、記録を基に、事故の原因を分析し、具体的な対策を立てることが重要です。

事故発生時には、冷静かつ迅速な対応が求められる一方で、記録の重要性を忘れず、適切に取り扱うことが、利用者と事業所の双方を守ることにつながります。

監査で指摘されやすいポイントと具体的な対策

介護保険法に基づく実地指導や監査では、介護記録の記載内容が、適正なサービスの提供や法令遵守の観点から、重点的に確認されます。

監査の際、介護記録は、サービスの質の向上を図るための重要なツールとして活用されます。

例えば、ケアプランに沿ったサービスが適切に提供されているか、利用者の状態の変化に応じたケアプランの見直しがなされているかなどが、介護記録を通じて確認されるのです。

監査担当者は、介護記録のどこを、どのような視点でチェックしているのか、疑問に思う方もいるのではないでしょうか。

監査で指摘されやすいポイントとしては、以下のような点が挙げられます。

• 記載すべき事項の記載漏れ

介護保険法や関連法令で定められた記載事項が、漏れなく記載されているか確認されます。例えば、サービス提供の開始・終了時刻、サービス内容、利用者の状態などが、適切に記録されている必要があります。

• 事実と異なる記録や矛盾した記録

記録された内容が、他の記録や利用者の状態と矛盾していないか、整合性が確認されます。例えば、利用者の状態が改善しているにもかかわらず、ケアプランに変更がない場合などは、記録の妥当性が問われます。

• 曖昧な表現や具体性に欠ける記録

記録は、誰が読んでも同じように理解できる、具体的かつ明確な表現で記載する必要があります。例えば、「様子をみた」ではなく、「〇時〇分に訪室し、利用者の表情や言動を確認した」などと具体的に記録することが求められます。

これらの指摘を受けないためには、日頃から、法令で定められた記載事項を漏れなく、具体的に記録するよう心がけることが重要です。

また、定期的に記録内容を自己点検し、不備があれば速やかに修正する体制を整えることも有効でしょう。

まとめ：介護記録の法的義務と効率化を学ぶ

今回は、介護記録の法的側面に責任を持つ方に向けて、

• 介護保険法に基づく介護記録の保存期間と義務

• 個人情報保護法で注意すべき介護記録の取り扱い

上記について、AI・介護記録ソフト「CareViewer」開発者としての当社代表の経験を交えながらお話してきました。

介護記録は、介護保険法や個人情報保護法などの各種法令を遵守し、利用者様の安全確保とサービスの質向上、また、事故やトラブル発生時の説明責任を果たす上で、非常に重要です。

特に、保存期間が5年間と定められているため、紙媒体での記録は保管スペースや検索性の問題をはらんでおり、法令を遵守した適切な介護記録の管理体制を構築することは、事業所を法的リスクから守るためにも最優先事項と言えるでしょう。

介護記録の管理は、電子化することで劇的に効率化されます。

AIを活用した介護記録ソフト「CareViewer」を導入することで、記録業務の負担を軽減しながら、法的要件を満たした記録管理が実現できるでしょう。

さあ、あなたも記録の電子化を検討し、自施設の記録管理体制を見直してみませんか？

法令遵守と業務効率化を両立させ、利用者様と職員双方を守るための第一歩を踏み出しましょう。