看取り介護記録の例文と書き方｜身体・心の変化を捉え家族の信頼につなげる記録方法

介護の現場で働かれている方や、ご家族の看取り期を支えている方は、

「看取り期の介護記録って、具体的に何を書けばいいの？」
「日々の記録、どうすればもっと意味のあるものになるんだろう…」

このように感じているのではないでしょうか。

看取り期の介護記録は、ご利用者の尊厳を守り、ご家族との心のつながりを支える大切な業務であり、質の高い介護記録のポイントを押さえ、日々の業務に反映させることが重要なのです。

適切な記録を残すことで、あなた自身も、そしてご家族も、穏やかな最期を迎える手助けとなるでしょう。

この記事では、人生の最終段階を迎えた方やそのご家族に向けて、

• 介護記録の法的義務と実践で役立つ書き方

• 具体例から学ぶ、看取り期の介護記録

上記について、20年以上介護施設を運営し、介護現場のDX化の推進および、DX化実現に役立つAI・介護記録ソフト「CareVIewer」を開発した当社代表の経験を交えながら解説しています。

看取り期の介護記録は、あなたにとっても、きっと心の支えとなるはずです。

ぜひ参考にしてください。

この記事でわかること

• 看取り期における介護記録の目的と、ご家族との信頼関係を築くための情報共有のポイント

• 法的義務を踏まえた上で、ご利用者の「身体」と「心」の変化を捉える実践的な記録の書き方

• 記録業務の効率化や関係者との連携をスムーズにするAI介護記録ソフト「CareViewer」の活用法

この記事の目次

看取り期における介護記録の書き方と重要ポイント

看取り期の介護記録は、ご利用者の尊厳ある最期を支え、ご家族の心の支えとなるために非常に重要な役割を果たします。

介護記録は単なる記録業務ではなく、ご利用者の人生の最終章に寄り添い、その方らしさを尊重したケアを提供するための大切なツールなのです。

ここでは、看取り期における介護記録の目的や意義、具体的な書き方のポイント、情報共有の重要性などについて、介護に携わる方々やご家族の視点を踏まえながら解説していきます。

介護記録の目的：ご利用者の尊厳を守り、最期まで寄り添うために

看取り期における介護記録の最も重要な目的は、ご利用者の尊厳を守り、最期までその方らしく生きることを支援することです。

人は誰しも、人生の最期を自分らしく、尊厳を持って迎えたいと願うものでしょう。

介護記録には、ご利用者の日々の状態や変化を詳細に記録することで、医療・介護スタッフが連携して、その時々に必要なケアを適切に提供する役割があります。

また、介護記録は、ご家族にとっても貴重な情報源となります。

• 日々の変化を把握

介護記録を通じて、ご利用者の日々の状態の変化を把握することで、ご家族は安心感を得られるでしょう。例えば、食事量の変化や睡眠の様子など、記録から伝わる情報は、ご家族の心の支えになります。

• ケアへの参加意識

介護記録は、ご家族がケアに参加するための手がかりにもなります。「今日はこんな様子だったんだ」「こんなケアをしてもらっているんだ」と知ることで、ご家族は、より積極的にケアに関わることができるかもしれません。

• 思い出の記録

介護記録は、ご利用者との思い出を振り返るための大切な記録にもなります。看取り期は、ご家族にとって辛く、悲しい時期です。しかし、その中でも、ご利用者が穏やかに過ごされた様子や、ご家族との温かい交流の記録は、後から見返した時に、心の慰めとなるでしょう。

介護記録は、単なる業務記録ではなく、ご利用者とご家族の「人生の物語」を紡ぐ、重要な役割を担っています。

介護記録を通じて、ご利用者の尊厳を守り、ご家族の心の支えとなるような、質の高いケアを提供していきましょう。

具体例から学ぶ、看取り期の介護記録

看取り期には、ご利用者の状態が日々変化するため、その変化を詳細に記録することが重要です。

「いつもと様子が違うな…」と感じ取れる、詳細な介護記録を残すことが、ご利用者への適切なケアにつながります。

ここでは、具体的な記録項目と、その記載例を見ていきましょう。

• バイタルサインの変化

体温、血圧、脈拍などのバイタルサインは、ご利用者の状態を把握するための重要な指標です。例えば、「14:00 体温37.8℃、血圧130/80mmHg、脈拍80回/分」のように、測定した時間と数値を具体的に記録します。厚生労働省の調査によると、高齢者の約7割が複数の慢性疾患を抱えているというデータもあり（参考：厚生労働省「令和4年版高齢社会白書」）、日々のバイタルサインの変化を見逃さないことが重要です。

• 食事摂取量の変化

食事は、ご利用者の健康状態を反映するバロメーターの一つです。「朝食：お粥5割、味噌汁3割摂取」「昼食：食事摂取できず、水分のみ」など、具体的な食事内容と摂取量を記録しましょう。また、「食事中にむせ込みあり」「食欲低下している様子」など、気づいた様子も合わせて記録することが重要です。

• 排泄状況の変化

排泄の状況は、ご利用者の体調を把握する上で重要です。「午前中：排尿2回、量多め」「午後：排便なし、腹部膨満感あり」など、具体的な排泄状況を記録します。例えば、「便秘が続いている場合は、医師に相談する」などの対応にもつながります。

• 睡眠状況の変化

睡眠は、ご利用者の心身の健康に大きな影響を与えます。「22:00就寝、夜間覚醒なく朝まで熟睡」「夜間頻回に覚醒し、不穏な様子」など、睡眠の質や様子を記録しましょう。また、「日中傾眠傾向あり」など、日中の様子も記録することで、睡眠リズムの乱れに気づくことができます。

• 表情や言動の変化

ご利用者の表情や言動の変化は、心身の状態を推察する上で重要です。「笑顔で話しかけてこられる」「一日中無表情で、問いかけへの反応も乏しい」など、具体的な様子を記録します。例えば、「いつもと違う様子に気づいたら、ご家族に連絡する」などの対応にもつながります。

介護記録には、ご利用者の状態を詳細に記録することで、医療・介護スタッフが連携し、適切なケアを提供するための重要な役割があります。

日々の記録を丁寧に行うことが、ご利用者の尊厳を守り、ご家族の安心につながるのです。

介護記録の情報共有：家族との信頼関係を築く

看取り期において、介護記録はご家族との信頼関係を築くための重要なツールとなります。

介護記録を通じて、ご利用者の日々の様子やケアの内容を、適切にご家族と共有することは、ご家族の安心感や、ケアへの満足度向上につながるでしょう。

ここでは、介護記録の情報共有における重要なポイントについて解説します。

• 共有する情報の選択

介護記録は、個人情報を含むため、共有する際には細心の注意が必要です。原則として、共有する情報は、ご家族が知りたいと思うこと、知るべきこと、そしてご利用者のケアに必要な情報に限定しましょう。例えば、身体状況の変化や、ケアの内容、ご家族との面会の様子などが挙げられます。一方で、他のご利用者に関する情報など、共有すべきでない情報も含まれているため、注意が必要です。

• 共有方法の検討

介護記録の共有方法は、ご家族の状況やニーズに合わせて検討します。例えば、直接面会した際に記録を見せながら説明する、電話で口頭で伝える、記録のコピーを渡すなどの方法が考えられます。「記録を見せてもらったことで、母の様子がよくわかりました」といった声は、介護記録がご家族の安心につながることを示していると言えるでしょう。また、近年では、ICTを活用した情報共有システムを導入する施設も増えています。

• タイムリーな情報提供

看取り期には、ご利用者の状態が急変することもあります。そのため、ご家族には、できるだけタイムリーに情報を提供することが重要です。例えば、ご利用者の状態に大きな変化があった場合や、緊急を要する場合には、速やかにご家族に連絡を取りましょう。

介護記録の情報共有は、ご家族との信頼関係を築く上で、非常に重要な役割を果たします。

適切な情報共有によって、ご家族は安心し、医療・介護スタッフと協力して、ご利用者を支えることができるのです。

当社が提供するAI・介護記録ソフト「CareViewer」はChatworkやLINEWORKSといったチャットツールと連携しており、取った記録を自動転送することができます。ターミナル期は細かい情報共有が特に必要になります。本機能を使ってご家族様や医療機関との連携がスムーズに！

もしご興味があれば、お気軽にお問い合わせください。

介護記録の書き方：法的義務と実践で役立つ書き方

看取り期の介護記録は、ご利用者の尊厳ある最期を支え、ご家族と医療・介護スタッフ間の連携を円滑にするために、非常に重要な役割を果たします。

適切な記録は、ご利用者一人ひとりに合わせた質の高いケアの提供と、万が一のトラブル発生時のリスク管理に役立ちます。

法的義務を遵守することはもちろん、それ以上に現場で役立つ実践的な記録方法を理解し、質の高い介護記録を作成することが求められるでしょう。

ここでは、介護記録の法的義務や注意点、そして看取り期に特に意識すべき身体的・精神的変化の記録方法について詳しく解説していきます。

介護記録の法的義務と注意点：5年間の保管と適切な記載内容

介護記録は、介護保険法で作成と5年間の保管が義務付けられている重要な書類です。

万が一、法的トラブルが発生した際には、介護記録が重要な証拠となります。

「自分の記録の仕方で問題ないだろうか…」と不安に感じている方もいるのではないでしょうか。

介護記録には、ご利用者の氏名、サービス提供日、具体的なサービス内容、ご利用者の状態などを記載することが求められます。

特に重要なのは、日々のケアを通じて得られた、ご利用者の心身状態に関する詳細な記録です。

例えば、厚生労働省の「介護保険の訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」という通達では、身体介護や生活援助など、サービス提供内容を明確に区分して記録することが求められています。

• サービス提供内容の明確化

身体介護、生活援助など、提供したサービス内容を具体的に記録します。どのようなケアを行い、どのような効果があったのかを詳細に記述することで、ケアの質の向上と、チーム間の情報共有に役立ちます。

• 日々の変化を詳細に記録

ご利用者の心身の状態は日々変化するため、その変化を正確に捉え、記録することが重要です。食事量、排泄状況、体温、血圧、精神状態などの情報を、具体的な数値やエピソードを交えて記録しましょう。

適切な介護記録の作成は、法的義務を満たすだけでなく、ケアの質を高め、ご利用者とご家族の安心につながります。

日々の業務に追われる中で、ついつい記録を後回しにしてしまいがちですが、タイムリーで正確な記録を心がけましょう。

看取り期の記録、変化を見逃さない「身体状態」の書き方

看取り期には、ご利用者の身体状態が日々変化し、その変化は時に急速に進行します。

そのため、介護記録には、通常以上に詳細な身体状況の観察と記録が求められます。

「急変時に備え、どのようなことを記録すれば良いのか」と悩む方もいるかもしれません。

看取り期には、食事量、水分摂取量、排泄状況、体温、血圧、脈拍、呼吸状態などのバイタルサインに加え、浮腫、褥瘡、疼痛、呼吸困難感などの身体的苦痛の有無や程度を詳細に記録することが重要です。

例えば、食事量の減少は、全身状態の悪化を示す重要な兆候の一つです。

単に「食事量減少」と記載するのではなく、「朝食：主食5割、副菜3割摂取。水分摂取量100ml。嚥下時にむせ込みあり。」などと具体的に記録することで、ご利用者の状態をより正確に把握できます。

• バイタルサインの変化

体温、血圧、脈拍、呼吸状態などのバイタルサインは、ご利用者の全身状態を把握するための重要な指標です。日々の変化を記録し、異常の早期発見に努めましょう。

• 身体的苦痛の評価

浮腫、褥瘡、疼痛、呼吸困難感などの身体的苦痛は、ご利用者のQOLに大きな影響を与えます。苦痛の有無や程度、出現時期、持続時間、増悪・軽快因子などを詳細に記録し、医師や看護師と連携して適切な苦痛緩和ケアに繋げましょう。

• 日々の様子を具体的に記録

食事量、水分摂取量、排泄状況、睡眠状態などの日々の様子を、具体的な数値やエピソードを交えて記録します。

これらの詳細な記録は、医師や看護師との情報共有を円滑にし、より適切な医療的ケアの提供に繋がります。

日々の小さな変化を見逃さず、ご利用者の状態に合わせたケアを提供するためにも、詳細な身体状態の記録を心がけましょう。

精神面の変化を捉え、ご家族への説明にも役立つ「心のケア」の記録

看取り期には、身体的な変化だけでなく、精神面の変化にも注意が必要です。

死期が近づくにつれて、ご利用者は不安や恐怖、孤独感などの精神的苦痛を感じることが多くなります。

しかし、介護記録は身体的変化の記録に偏重し、精神面の変化の記録がおろそかになりがちです。

そのため、「ご家族への説明がうまくできなかった…」と後悔する介護職員の方もいるかもしれません。

看取り期の介護記録には、ご利用者の言動、表情、感情の変化などを詳細に記録し、精神的なケアに役立てることが重要です。

例えば、「午後、ベッド上で『家に帰りたい』と涙ぐみながら訴えあり。手を握りながら話を傾聴。30分ほどで落ち着き、その後は穏やかに過ごされる。」といったように、ご利用者の言動や感情の変化を具体的なエピソードを交えて記録します。

• 言動や表情の変化に注目

ご利用者の言動や表情は、精神状態を推察するための手がかりとなります。「死」に関する発言が増える、表情が乏しくなる、などの変化に注意し、記録しましょう。

• 感情の変化を丁寧に記録

不安、恐怖、孤独感、怒り、諦めなど、ご利用者が示す感情の変化を丁寧に記録します。感情の変化は、ご利用者への精神的なケアを考える上で重要な情報となります。

• ご家族との関わりも記録

ご家族との面会時の様子や、ご家族から聞いたご利用者のエピソードなども記録します。これらの情報は、ご家族への説明や精神的な支援に役立ちます。

これらの記録は、ご家族との面談の際に、ご利用者の精神状態を説明するための貴重な資料となるでしょう。

ご利用者の心の声に耳を傾け、その人らしい最期を迎えられるよう支援するためにも、精神面の変化を詳細に記録しましょう。

まとめ：看取りの記録で、人生の最期に寄り添う

今回は、看取り期の介護記録をどのようにつければよいか悩んでいる方に向けて、

• 介護記録の目的と、看取り期に記録すべき項目

• 介護記録の情報共有と、家族との信頼関係を築く方法

上記について、20年以上介護施設の運営に携わり、介護記録ソフトの開発経験を持つ当社代表の知見を交えながらお話してきました。

看取り期の介護記録は、ご利用者の尊厳を守り、その方らしい最期を迎えるための大切な業務であり、適切な記録と情報共有によって、ご家族の心のケアにもつながります。

当社代表が開発に携わったAI・介護記録ソフト「CareViewer」は、看取り期の記録にも対応しており、申し送りや情報共有の効率化を実現し、より質の高いケアをサポートできます。また医療機関との情報連携でもできるので、看取り期で重要度が増す医療連携の円滑化も図れます。

AI・介護記録ソフト「CareViewer」の活用で、介護記録の質を高めることで、あなた自身の専門性も向上し、より充実した介護実践に繋がります。

あなたの日々の記録が、ご利用者とご家族にとってかけがえのない支えとなるはずです。

まずは、記録方法を見直し、より良いケアの実現と、ご家族との心温まるコミュニケーションを、無料から始められるAI・介護記録ソフト「CareViewer」を導入することで目指してみませんか。