わかりやすい介護記録の例文をご紹介！アプリのテンプレートを活用すれば作業効率がアップ！

介護における事務作業の負担を減らしたいのでしたら、介護記録におけるテンプレートの作成や介護記録アプリの活用をおすすめします。また、ご紹介する例文を参考にすることで基本的な書き方を身につけられます。介護記録アプリを導入したい方は、CareViewerをご利用ください。

この記事でわかること

• 誰が読んでもわかりやすい介護記録の基本的な書き方と避けるべき禁止表現

• 食事・排泄・入浴など、すぐに現場で使えるシーン別の具体的な介護記録の例文

• メモやテンプレートの活用、介護ソフト「CareViewer」による介護記録業務を効率化するコツ

この記事の目次

すぐに役立つ！介護記録の例文をご紹介！

介護記録をどのように書いたらよいのか、迷っている方も多いかもしれません。こちらでは、基本的な書き方やシーン別の例文、効率的に書くコツをご紹介いたします。事務作業の負担を減らしたい方はぜひ参考にしてください。

基本的な介護記録の書き方

介護記録には、利用者に提供した介護サービスの内容や様子を記入します。記載時は短く簡潔にまとめること、専門用語や略語は避けるのがポイントです。

・短く簡潔にまとめる

スムーズに読めるよう、短い文章で簡潔にまとめるのも大切なポイントです。「誰が何をした」という結論を書いてから、具体的な内容を記載します。また「～で、～で」と一文が長くなると読みづらくなりますので、短く区切ってリズムよく読めるように意識してみてください。

例えば、「Aさんは朝食後にひとり歩きをして玄関から外に出ようとしたので職員が声をかけてリビングに連れて行った。」ではなく「Aさんが朝食後にひとり歩きをされる。玄関から外に向かわれようとしたため、職員が声をかけてリビングに誘導するorさせていただく。」と記載します。

・専門用語や略語は避ける

利用者の様子を把握するための資料でもありますので、利用者本人や家族も介護記録を読みます。職員以外が読んでも理解できるよう、専門的な単語や言葉、略語は使わないほうが賢明です。使わざるを得ない場合は、補足として意味を記載すると読みやすくなります。

例えば、「BさんはADLが低下している。」ではなく「Bさんは足取りがだんだん悪くなってきた。」といったように、状況を分かりやすく記載するようにしてください。

介護記録の例文をご紹介！

介護記録をどのように記載すればよいのかイメージがわかない方に向けて、シーン別に例文をご紹介いたします。

・食事シーンの例文

「2023年6月21日、朝食時。C様はごはん、魚、味噌汁を全て完食される。特に、新鮮なサバの焼き魚を食べられていた。飲み物として提供した緑茶も全量飲まれる。食事中、咳き込むことなく、飲食に困難は見られなかった。」

・排泄シーンの例文

「2023年6月21日、午前9時。D様の排泄介助を行う。オムツ交換したところ、軟便。排尿もあり、色は薄黄色で異常なし。皮膚確認を行ったが、特に皮膚の異常や発疹は見られなかった。」

・入浴シーンの例文

「2023年6月21日、午後2時。E様の入浴介助を行う。体調を確認したところ、特に不調は報告されなかった。リフトを使用して浴槽に移動した。温度は40℃で、約10分入浴される。E様は湯船でリラックスしている様子。洗髪と全身洗体を行う。その際に、皮膚の異常は見られなかった。」

介護記録における禁止表現

簡潔に伝わり、どのような立場の方が読んでもわかりやすく残す必要がある介護記録ですが、そのような記録だからこそ使用するべきでない用語や避けるべき表現があります。

・利用者を侮辱・見下す表現や命令を連想する表現

認知症を「認知」と略しての使用や、「不潔行為」や「徘徊」といった単語の使用は、侮辱表現と受け取られる可能性があるため避けるべきです。代わりに「ひとり歩き」や「あてもなく歩き回る様子」など、具体的な行動を描写する言葉を選びましょう。また、「促す」や「○○させる」といった指示・命令を連想させる言葉は、利用者と職員の間に上下関係があるかのような印象を与えかねません。代わりに「声かけをした」「○○することをおすすめした」といった、相手の意思を尊重し、対等な立場で寄り添う表現を心がけましょう。

・診断のない医療用語

診断名などは、医師の診断が確定するまで使用しないのが鉄則です。例えば「血尿」「骨折」「肺炎」などが当てはまります。排泄物であればその状態や含まれているもの、傷であれば外見上の状態や色といったように、ありのままを正確・詳細に記録するように努めましょう。

・主観的な表現

介護記録には客観性が求められますので、主観的な表現も避ける方が無難です。「楽しまれている」「いつもより食欲がある」といった利用者の感情を推測した表現や記録者の感覚による表現は避けましょう。「笑顔がみられた」「主食を3分の2摂取、副食・デザート完食」など、客観的事実のみを記載するよう心がけましょう。

介護記録を効率よく書くためのポイント

最後に、介護記録を効率よく書くためのポイントを見ていきましょう。

・業務中にメモを取っておく

介護の現場は多忙で、1日の終わりに全ての出来事を覚えておくのは困難です。例えば、利用者が新しいスキルを学んだり特定の行動を示したりした場合には、それらの情報をすぐにメモに残すことが大切です。メモを取っておくことで、重要なことを忘れることなく介護記録に入力できます。

・よく利用する表現方法を残しておく

よく利用する表現方法をメモしておくことも大切です。例えば、職員が日々行っている基本的なケアや活動（例：手洗いの補助、歯磨きの指導など）を表すキーワードをまとめておくとよいでしょう。記録を書く際に一から文章を考える手間が減り、時間の節約が可能です。また、情報共有用のシステムを導入していれば、使用頻度の高い表現方法をテンプレートとして残しておけます。

介護記録は例文を参考にわかりやすく作成しましょう

介護記録を適切な形で残しておくためにも、書き方の基本を押さえておくことが大切です。例えば、短く簡潔にまとめる、専門用語や略語・禁止表現を使わないなどを意識してみてください。また、業務中にメモを取っておくことで、後から記録を入力する際の振り返りが楽になります。さらに、よく利用する表現方法をまとめておくことで入力の効率化が期待できます。

AI・介護記録ソフトCareViewerは、介護記録の入力作業をサポートするソフトです。パソコン以外にもスマートフォンやタブレットから入力を進められますので、業務後に事務所に戻って記録用紙に記入する手間が省けます。気になったことはその場で音声入力できるため、後から記録しようと思っていた内容を忘れてしまう心配がありません。記録を効率化するためのフォーマットが用意されており、ソフト導入後はスムーズに作業を始められます。