今すぐ解決！介護記録の訂正方法、初心者も安心のミス予防ガイド

介護記録の現場では、

「利用者の安全とケアの質を守る記録なのに、訂正方法が分からず不安…」
「そもそも、介護記録の訂正って、どう対応すればいいの？」

といった悩みを抱えている方も多いのではないでしょうか？

介護記録は、利用者の状態を正確に把握し、適切なケアを提供するための重要な情報源であり、その訂正は、誰が、いつ、何を、なぜ訂正したのかを明確に残すことが、ケアの質を高める上で不可欠です。

正しい手順で介護記録の訂正に取り組めば、記録の正確性が保たれ、あなたの成長と利用者の安心につながるでしょう。

この記事では、介護記録の適切な管理や訂正に課題を感じている方に向けて、

• 介護記録の訂正における基本ルールと、紙媒体・電子媒体ごとの正しい手順

• 介護記録の訂正で起こりがちなミスや、その防止策

上記について、介護施設を20年以上経営しており、尚且つAI・介護記録ソフト「CareViewer」の開発で得た当社代表の知見を交えながら解説します。

介護記録の訂正は、ポイントさえ掴めば、誰でも適切に実施できます。

ぜひ参考にして、記録業務への不安を解消しましょう！

この記事でわかること

• 介護記録を訂正する際の基本ルールと紙・電子媒体ごとの正しい手順

• 介護記録の訂正でやりがちなミスと注意点

• 記録ミスを予防し訂正を減らすための具体策（スタッフ教育・ダブルチェック・介護記録ソフトの導入）

この記事の目次

介護記録の訂正、基本ルールと正しい手順

介護記録は、利用者一人ひとりに合わせたケアを提供するための重要な情報源です。

記録に誤りがあった場合は、迅速かつ適切な方法で訂正することが求められます。

ここでは、介護記録の訂正に関する基本ルールと、正しい手順について解説します。

介護記録の訂正は、単に間違いを直すだけでなく、記録の信頼性を確保し、質の高いケアを提供するための重要なプロセスです。

「正確な記録が、利用者の安心と安全に繋がる」と意識し、適切な訂正を心がけましょう。

以下では、紙の記録と電子記録、それぞれの訂正方法について詳しく解説します。

【紙の場合】介護記録の訂正、3つのステップ

紙の介護記録を訂正する際の基本は、修正液や修正テープを使わないことです。

誰が、いつ、何を、なぜ訂正したのか、その履歴を明確に残すことが重要になります。

訂正の手順は、次の3つのステップで進めましょう。

• ステップ1：

誤記部分に二重線を引いてください。二重線は、元の記載内容が読めるように、丁寧かつはっきりと引くことが重要です。「線が薄くて、元の記載が読みづらい…」ということのないように注意してください。

• ステップ2：

正しい情報を、近くの余白に記入します。この時、どこに追記したか分かりやすいように、矢印や括弧を使って明示する工夫をしてください。また、誰が訂正したのかを明確にするため、訂正者の印鑑を押印（またはサインを記入）します。

• ステップ3：

訂正した日付を記入します。訂正日時を記録することで、いつ訂正が行われたかを後から確認できます。

訂正箇所が多い場合は、無理に余白に書き込まず、新しい記録用紙を作成し直すことも検討しましょう。

大切なのは、訂正前の情報と訂正後の情報、そして訂正日時と訂正者を明確に残すことです。

電子記録の訂正、システム活用の重要性

電子記録の場合、紙の記録のように手書きで簡単に修正はできません。

データの改ざんを防ぎ、記録の真正性を保つためには、専用の介護記録システムの機能を使う必要があります。

多くの介護記録システムには、訂正前のデータと訂正後のデータを両方とも保存し、変更履歴を追跡できる機能が備わっています。

• 訂正前のデータが確実に残るため、後から確認や検証ができる

• 誰が、いつ、どのような変更を加えたのか、その詳細な履歴が記録される

• 不正な改ざんやデータの削除を防止し、記録の信頼性を確保できる

電子記録の訂正は、システムの機能に依存するため、使用しているシステムの操作方法を正しく理解することが大切です。

例えば、介護記録ソフトによっては、過去の記録を修正する際に、訂正理由の入力を必須とするものや、訂正を行うユーザーに特別な権限を設定するものがあります。

厚生労働省の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」によると、介護記録システムは「記録された情報の見読性、保存性、真正性を確保すること」が求められています。

（参考：医療情報システムの安全管理に関するガイドライン 第6.0版(概説編)（令和5年5月））

日頃からシステムの操作に慣れ、不明点はベンダーに確認するなど、適切な運用を心がけましょう。

電子記録の訂正は、システムの機能を活用し、データの真正性を保ちながら、正確な情報を記録することが重要です。

介護記録の訂正でやりがちなミスと注意点

介護記録の訂正でよくあるミスは、訂正方法が不適切であったり、必要な情報が不足していたりすることです。

特に、紙の記録の場合は注意が必要です。

「修正液や修正テープを使って消してしまった…」という経験がある方もいるのではないでしょうか。

以下のようなミスをしやすいので、十分に注意してください。

• 修正液や修正テープで誤記部分を消してしまう

• 訂正日時を記載していない

• 訂正者の押印（またはサイン）がない

• 訂正箇所が分かりづらい

修正液等で消してしまうと、元の記載が分からなくなるだけでなく、記録の改ざんを疑われる原因にもなります。

介護記録の訂正は、決められたルールに則って行いましょう。

電子記録の場合、システムによっては訂正した記録が上書きされてしまい、元の情報が消えてしまうケースがあるので注意が必要です。

また、訂正できるユーザーが限定されているにも関わらず、他のスタッフが訂正を試みてエラーになることもあるでしょう。

訂正作業は慎重に行い、不明な点は自己判断せずに、上司やシステム管理者に確認することが大切です。

介護記録の訂正で大切なのは、正確な情報を残し、後から確認できる状態を保つことです。

介護記録の訂正を減らす！ミス防止の具体策

介護記録の訂正は、正しい手順で行えば、決して難しいものではありません。

しかし、ミスが多いと業務の効率が下がるだけでなく、利用者やご家族からの信頼を損ねるリスクも高まります。

介護記録の正確性を高め、訂正を最小限に抑えるための仕組みづくりは、あなたの事業所のサービス品質を向上させるために非常に重要と言えるでしょう。

ここでは、介護記録の作成ミスを根本から減らし、訂正を予防するための具体的な方法を解説します。

記録業務の見直し、スタッフ教育のポイント

介護記録のミスを減らすためには、まず記録業務のプロセス全体を見直すことが重要です。

例えば、「記録用紙が使いにくい」「記入項目が多くて時間がかかる」といった問題があれば、記録用紙のフォーマット変更や、本当に必要な項目だけに絞り込むなどの改善策が考えられます。

また、スタッフへの教育を充実させ、記録の重要性や正しい書き方を理解させることも欠かせません。

具体的には、以下のような取り組みが効果的でしょう。

• 研修の実施：

介護記録の意義や目的、書き方のルールなどについて、定期的に研修を実施しましょう。特に、新人スタッフには、時間をかけて丁寧に指導することが重要です。

• マニュアルの整備：

誰もが同じように記録できるよう、明確なルールを定めたマニュアルを作成し、いつでも参照できる環境を整えましょう。マニュアルには、具体的な記入例や、よくあるミスの対処法などを盛り込むと効果的です。

• 成功事例の共有：

正確で分かりやすい記録の事例をスタッフ間で共有し、良い記録のポイントを学ぶ機会を設けましょう。他のスタッフの記録から学ぶことで、自身の記録スキルを向上させることができます。

介護記録は、利用者への適切なケアに繋がる大切な情報源です。

「記録が苦手」と感じているスタッフも、記録の重要性を理解し、正しい書き方を学ぶことで、自信を持って記録業務に取り組めるようになるのではないでしょうか。

スタッフ一人ひとりの記録スキルを高め、事業所全体の記録の質を向上させることが、利用者へのより良いサービス提供につながるのです。

ダブルチェック、記録の「見える化」の効果

介護記録のミスを予防するためには、一人のスタッフの記録に依存するのではなく、複数人によるチェック体制を構築することが効果的です。

例えば、記録者とは別のスタッフが記録内容を確認する「ダブルチェック」を導入することで、記入漏れや誤字脱字、事実と異なる記述などのミスを、未然に防げる可能性が高まります。

また、記録内容を「見える化」し、スタッフ間で共有することも重要です。

「見える化」によって、他のスタッフの記録から学びを得たり、問題点に気づきやすくなったりする効果が期待できます。

具体的には、以下のような方法が考えられるでしょう。

• チェックリストの活用：

確認すべき項目をリスト化したチェックリストを作成し、ダブルチェックの際に活用しましょう。確認漏れを防ぎ、効率的にチェックを行えます。

• 定期的な記録の共有：

スタッフ間で記録を共有し、相互に確認し合う機会を設けましょう。例えば、申し送りノートやカンファレンスで、特に重要な記録について情報共有を行うことが効果的です。

• ヒヤリハット事例の分析：

記録ミスによって発生したヒヤリハット事例を集め、原因や再発防止策を検討する場を設けましょう。事例を分析することで、記録業務におけるリスクを把握し、効果的な対策を立てることができます。例えば、厚生労働省が公表している「介護分野におけるリスクマネジメント」に関する資料などを参考に、事業所全体でリスクマネジメントに取り組むことが重要です。

「自分の記録は他のスタッフにも見られている」という意識が、スタッフ一人ひとりの責任感を高め、記録の正確性向上に寄与するかもしれません。

ダブルチェックや記録の「見える化」は、記録ミスを減らすだけでなく、スタッフ間のコミュニケーションを活性化し、チームワークを高める効果も期待できます。

介護記録ソフトでミスを減らす環境を整備

近年、介護現場におけるICT化が進む中、介護記録ソフトの導入が注目されています。

介護記録ソフトの活用は、記録業務の効率化だけでなく、ミスを減らす環境を整備する上でも有効な手段と言えるでしょう。

例えば、多くの介護記録ソフトには、入力漏れや矛盾点を自動的にチェックする機能が搭載されています。

また、過去の記録を簡単に参照できるため、利用者の状態変化を時系列で把握しやすく、ケアプランの見直しにも役立ちます。

具体的には、以下のような機能を持つ介護記録ソフトが、ミス防止に効果的です。

• 入力支援機能：

選択肢から選ぶだけで記録が完了する機能や、よく使う文言を登録しておける機能など、入力作業を効率化し、ミスを減らす機能があると便利です。

• アラート機能：

入力漏れや矛盾点がある場合に、アラートで知らせてくれる機能があれば、ミスを未然に防ぐことができます。

• データ分析機能：

記録データを分析し、傾向や課題を可視化できる機能があれば、ケアの質の向上や業務改善につなげることができます。

「でも、パソコン操作が苦手なスタッフもいるから…」と不安に思う方もいるかもしれません。

しかし、最近の介護記録ソフトは、直感的に操作できるものが増えており、パソコン操作が苦手な方でも、簡単に使いこなせるよう工夫されています。

介護記録ソフトの導入は、記録業務の効率化と正確性の向上を実現し、スタッフの負担軽減と利用者へのより良いケアの提供を支援する、有効な手段と言えるでしょう。

介護記録の訂正を減らすためには、記録業務のプロセスを見直し、スタッフ教育を充実させることが重要です。

当社が開発および販売を行うAI・介護記録ソフト「CareViewer」は、音声入力などの入力支援から、利用者の健康状態を最大5年先まで予測することが可能な健康予測AIなど、介護施設を持つからこそ、現場の視点で必要度の高い機能をつけております。無料から介護記録の電子化が可能ですので、ミスを減らすという観点でも、興味がございましたら、お気軽にお問合せください。

まとめ：介護記録の訂正は、あなたの成長に繋がる

今回は、介護記録の訂正に悩む方に向けて、

• 介護記録の訂正、基本ルールと正しい手順

• 介護記録の訂正を減らすための、ミス防止の具体策

上記について、介護ソフトの開発・運営に携わってきた経験を交えながらお話してきました。

介護記録は、利用者へのケアの質を高めるために、非常に重要な情報です。

そして、記録の訂正は、あなたの介護職としての成長を促す、貴重な機会といえるでしょう。

正しい訂正方法を実践することで、あなたは、ケアの質を向上させる「一歩」を踏み出せます。

業務に慣れていない新人職員の方でも、ポイントを押さえて実践すれば、必ず出来るようになるので安心してください。

まずは介護記録の訂正で大切な、「誰が」、「いつ」、「何を」、「なぜ」訂正したのかを明確に残すことから始めてみましょう。

あなたの成長と利用者の安心のために、今日から実践し、より質の高いケアを目指してくださいね。