個別支援計画のモニタリング様式｜項目別の記入例付き

個別支援計画のモニタリング時期が近づき、「達成・未達以外に何を書けばよいのか」「どの記録を根拠にまとめればよいのか」と迷うことはないでしょうか。

モニタリングは、計画どおりできたかを採点する作業ではありません。本人の生活や満足にどのような変化があり、支援方法が合っていたかを確認する機会です。

この記事では、モニタリング様式の項目と書き方を、三つの架空事例で具体的に解説します。

記事フォルダには、目標別評価と総合評価をまとめられる 個別支援計画モニタリングシート.xlsx も用意しました。

全国統一の法定様式ではないため、自事業所のサービス種別と指定権者の案内に合わせて調整しながらご活用ください。

この記事の目次

個別支援計画のモニタリングとは

モニタリングを有効にするには、何のために、誰が、どの情報を使って評価するのかを最初にそろえる必要があります。個別支援計画の実施状況を把握する事業所側のモニタリングに焦点を当て、相談支援との違いと実施時期を確認します。

モニタリングの目的と評価する対象

個別支援計画のモニタリングとは、計画に基づく支援の実施状況を把握し、本人の生活や目標に生じた変化を評価することです。評価対象は本人だけではありません。支援内容が実際に提供されたか、提示方法や環境調整が本人に合っていたか、職員間で支援が統一されていたかも確認します。

厚生労働省の指定障害福祉サービス運営基準では、サービス管理責任者が計画作成後に実施状況を把握し、継続的なアセスメントを含むモニタリングを行うことが示されています。モニタリングでは利用者・家族等との連絡を継続し、特段の事情がない限り、定期的な面接と結果の記録が必要です。

様式には、少なくとも次の視点を置くと評価が一面的になりません。

• 本人が望む生活や意向に変化があったか

• 目標に対応する支援を実施できたか

• 本人の行動、表情、発言、生活状況にどのような変化があったか

• 本人と家族は支援をどう受け止めているか

• うまくいった条件、難しかった条件は何か

• 目標や支援内容を継続・修正・終了するか

未達だから支援が失敗、達成だから計画が適切とは限りません。目標を達成していても本人が負担を感じている場合や、目標は未達でも意思表示が増えている場合があります。結果と過程の両方を見ます。

相談支援のモニタリングとの違い

障害福祉では「モニタリング」という同じ言葉が複数の場面で使われます。指定特定相談支援事業者がサービス等利用計画について行うモニタリングと、各サービス事業所が個別支援計画について行うモニタリングは、連携しますが同じ記録ではありません。

たとえば生活介護事業所では、日中活動で本人が選択できた回数や支援量の変化を評価します。相談支援専門員は、その情報に加えて共同生活援助、居宅介護、家族状況等を確認し、生活全体としてサービスの組み合わせが合っているかを見ます。

両者のモニタリング日が近い場合は、本人の同意と情報共有ルールに基づいて結果を連携すると、同じ聞き取りの重複を減らせます。ただし、相談支援の様式をそのまま事業所の個別支援計画評価として代用できるとは限りません。自事業所の目標別評価と変更判断を別途記録します。

実施時期と6か月を待たず見直す場面

生活介護、共同生活援助、就労継続支援等、多くの障害福祉サービスでは、少なくとも6か月に1回以上の計画見直しが規定されています。サービスによって頻度や根拠条文が異なる場合があるため、対象サービスの運営基準、指定権者の手引き、事業所の更新管理表を確認してください。

「少なくとも6か月に1回」は、半年間は何があっても計画を変えないという意味ではありません。次の状況では、定例日を待たずにモニタリングや再アセスメントを行い、変更の必要性を検討します。

• 入退院、服薬、心身状態に大きな変化があった

• 住まい、家族関係、通所・就労先等の生活環境が変わった

• 本人から新しい希望、拒否、終了の意思が示された

• 目標を早く達成し、新しい目標が必要になった

• 支援を続けても変化がなく、方法や環境の再検討が必要になった

• 事故やヒヤリハットを受け、支援方法を変更する必要がある

次回予定日は計画作成時に登録し、1〜2か月前から日程調整と記録の確認を始めると、期限直前の形式的な評価を避けやすくなります。変化時の臨時モニタリングを行った場合も、理由と判断を残します。

モニタリング様式の項目と書き方

モニタリングシートは全国一律の法定様式ではありません。京都府の個別支援計画等様式のように自治体が参考様式を公開している例もあります。自事業所では、本人面談、目標別評価、総合評価、計画変更判断を追える項目をそろえます。

基本情報と本人・家族の意向を記録する

基本情報は、どの計画をいつ評価したかを特定するための項目です。利用者名だけでなく、計画作成日、計画期間、モニタリング実施日、面談日、評価対象期間、作成者を記載します。計画が複数版ある場合は版番号も付けます。

本人・家族の意向欄では、前回計画の文章をそのまま写すのではなく、今回の面談で確認した内容を書きます。本人の発言は可能な範囲で言葉を残し、支援者の解釈と分けます。発語による確認が難しい場合は、表情、視線、選択、行動の変化と、どのような方法で意思を確認したかを記録します。

記入例は次のとおりです。

本人は活動写真を見て園芸を選び、「また花を植えたい」と発言した。帰宅時間については時計カードの15時を指さした。家族は、帰宅後の疲れが減ったため現在の週4回利用を続けたいと希望している。

「特になし」「現状維持」だけでは、面談を実施したことも、本人がどのように受け止めているかも分かりません。変化がない場合も、何をどの方法で確認し、本人がどう回答したかを書きます。

目標ごとに実施状況・結果・要因を評価する

目標別評価は、一つの文章に全期間を詰め込まず、短期目標ごとに行を分けます。添付Excelでは、目標、支援内容、実施状況、本人の変化、本人・家族の評価、達成度、要因、今後の方針を横に並べています。

書く順番は次のとおりです。

1. 計画: どの目標・支援内容を評価するか

2. 実施: 支援をどの程度、どのように行ったか

3. 結果: 本人に何が起きたか

4. 要因: うまくいった・難しかった条件は何か

5. 意向: 本人・家族はどう感じているか

6. 判断: 継続、修正、終了、新規目標のどれか

悪い例は「声かけを行った。少し改善した。継続する」です。良い例は「写真提示を週3回実施。12回中9回は本人が活動を選び、うち7回は10分以上参加した。口頭説明のみの日は離席が多かった。本人は園芸継続を希望しているため、写真提示を継続し、活動時間の目標は10分から15分へ段階的に変更する」です。

数値だけで評価せず、拒否や休憩も意思表示として捉えます。支援を実施できなかった場合は、本人の未達ではなく、職員配置、予定変更、道具不足等の事業所側の要因も明記します。

継続・修正・終了と計画変更の要否を決める

目標別評価の最後には、次の方針を明確にします。「継続」だけでなく、何を維持するかを書きます。修正する場合は、目標、支援内容、環境、頻度、担当、評価方法のどこを変えるかを示します。

総合評価では、目標を横断して本人の生活にどのような変化があったかをまとめます。そのうえで「個別支援計画変更の要否」「変更予定日」「次回モニタリング予定日」を記入します。

計画変更が必要と判断した後、モニタリングシートの修正だけで終えてはいけません。再アセスメント、原案作成、会議、説明、文書同意、交付など、対象サービスの計画変更手続きを行い、新しい版として管理します。

モニタリング様式の記録・確認に使える、編集可能なExcelテンプレートです。

「テンプレート」「記入例」「使い方」の3シートを収録しています。

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※事業所の運用、個別の支援方針、最新の指示に合わせて調整してください。

個別支援計画モニタリングの記入例

ここでは架空事例を使い、状況別の記載を示します。実在の利用者を表すものではありません。例文をそのまま転記せず、本人の意向、実際の支援記録、サービス種別、専門職の確認に基づいて書き換えてください。

順調に目標へ進んでいる場合

就労継続支援B型を利用するAさんは、「午前の作業へ落ち着いて参加したい」という希望があります。短期目標は「作業手順カードを確認し、週3日、30分間の袋詰め作業に参加する」です。

記入例

• 実施状況: 3か月間、利用日の朝に手順カードを提示。全36日のうち32日実施した。

• 結果: 32日のうち27日は、追加の口頭説明なしで作業を開始。30分参加は24日、20分以上は6日だった。

• 本人の意向: 「カードがあると分かる。袋詰めを続けたい」と面談で発言した。

• 要因: 作業台を固定し、材料を左から右へ配置した日は中断が少なかった。騒音が大きい日は休憩が必要だった。

• 評価: おおむね達成。本人の負担なく参加日が増えている。

• 今後の方針: 手順カードと環境設定を継続。本人と相談し、次期は「終了後に数量を職員へ報告する」を新しい短期目標として検討する。

達成した場合も「できたので終了」だけにせず、何が成功条件だったかを次の支援へ残します。本人が現状維持を望むなら、難度を自動的に上げる必要はありません。

支援方法の修正が必要な場合

生活介護を利用するBさんの短期目標は、「昼食前に体調カードを選び、必要な休憩を伝える」です。しかし、3か月間でカードを選べたのは15回中3回でした。

記入例

• 実施状況: 昼食直前に三段階の体調カードを提示。担当職員により提示場所と声かけが異なった。

• 結果: 15回中3回選択。カードを見ずに席を離れた日は、静かな部屋では休憩できた。午前10時の提示では視線を向けることが多かった。

• 本人・家族の意向: 本人は「昼前はいや」と発言。家族から、空腹時は説明を聞きにくいとの情報があった。

• 要因: 提示時刻が本人に合わず、職員間で方法も統一されていなかった。目標設定時のアセスメントが不足していた。

• 評価: 未達だが、本人の能力不足とは判断しない。時間と提示方法の修正が必要。

• 今後の方針: 体調確認を到着後10時に変更し、カードを二段階にする。2週間試行して記録し、個別支援計画を変更する。

この例では、未達の理由を本人へ帰属させず、支援方法と環境を検討しています。「声かけを増やす」だけでは本人の負担が増える可能性があります。実施条件を変え、小さく試して再評価します。

健康状態や生活環境が変化した場合

共同生活援助を利用するCさんは、「週2回、自分で夕食後の服薬準備を確認する」目標に取り組んでいました。入院後に処方内容と生活リズムが変わり、本人から「今は一人でやるのが不安」と申し出がありました。

記入例

• 変化: 6月12日に退院。処方と服薬時刻が変更され、夕食後に疲労が強い。本人が単独確認への不安を表明した。

• 現行支援の評価: 旧計画の手順カードは現在の処方と一致せず、そのまま継続できない。

• 本人の意向: 当面は職員と一緒に確認し、慣れたら再び自分で確認したい。

• 関係者情報: 医療機関の指示書と薬局の説明を確認。家族・相談支援専門員へ本人同意のもと共有した。

• 判断: 定例モニタリングを待たず、服薬に関する目標と支援内容を見直す。

• 今後の方針: 職員との二者確認を基本とし、本人が行う部分を再アセスメントする。新しい個別支援計画の説明・同意後に実施する。

服薬支援は事故につながる可能性があるため、古い計画を便宜的に読み替えず、医療機関の指示、事業所の服薬手順、本人の希望を確認します。モニタリング記録には、変更の理由と確認した情報源を残します。

モニタリングを次の計画へつなげる運用

良い様式を作っても、評価の根拠が集まらず、変更手続きが別管理では活用できません。日々の支援記録、本人面談、個別支援会議、計画の版管理をつなぎ、期限前に必要な情報がそろう運用を作ります。

日々の支援記録を根拠にする

モニタリング直前に記憶だけで半年分をまとめると、最近の出来事や印象の強い場面へ評価が偏ります。短期目標に関連する支援を実施した日には、支援内容、本人の反応、環境、次回対応を短く残します。

たとえば「活動参加、良好」ではなく、「園芸と音楽の写真を提示。本人は園芸を選び、苗植えに12分参加。周囲が騒がしくなると休憩カードを提示し、5分後に本人から再参加した」と書けば、選択、参加、休憩の意思表示を評価できます。

月1回程度、担当者が目標別に記録を確認すると、次の利点があります。

• 支援が実施されていない目標へ早めに気付ける

• 職員ごとの支援方法の違いを修正できる

• 本人の新しい選好や拒否を拾える

• モニタリング時の集計負担を減らせる

• 予定日前の見直しが必要な変化を発見できる

意思決定支援ガイドラインでも、本人の様子や生活の変化を把握・評価し、その情報を記録して次の意思決定支援と見直しへつなげる重要性が示されています。

面談・会議・同意・交付の記録をそろえる

モニタリング面談を行ったら、実施日、参加者、確認方法、本人・家族の意向を記録します。面談結果と支援記録をサービス管理責任者が評価し、計画変更が必要な場合は担当者会議へ進みます。

管理する日付は次のとおりです。

1. 評価対象の個別支援計画作成日・期間・版

2. 支援記録の集計期間

3. 本人・家族との面談日

4. モニタリング結果の作成日

5. 個別支援会議の開催日

6. 変更計画の説明・同意日

7. 本人・相談支援事業者等への交付日

8. 次回モニタリング予定日

変更なしの場合も、判断理由を残します。「現行目標に沿った変化があり、本人が継続を希望。支援方法も安定して実施できているため変更なし」のように書きます。

様式、面談記録、会議録、変更後計画が別々の場所にある場合は、利用者ID、計画期間、版番号で関連付けます。署名の有無だけでなく、本人へ分かりやすく説明した方法も残すと、意思決定支援の過程を確認できます。

Excelと記録ソフトの使い分けを考える

添付Excelは、少人数の事業所で様式を整える、現在の項目を見直す、紙から段階的に移行するときに使いやすいひな形です。一方、利用者数や職員数が増えると、ファイルの複製、最新版管理、閲覧権限、期限通知、記録の集計に負担がかかります。

Excelを使う場合は、正本の保存場所、編集者、ファイル名、バックアップ、完成後の変更禁止を決めます。個人情報を含むため、共有フォルダへ置くだけでなく、アクセス権限と端末管理も確認します。

記録ソフトを比較するときは、次の流れをデモで確認してください。

• 個別支援計画の短期目標を日々の記録から参照できるか

• 期間内の支援記録を目標ごとに絞り込めるか

• モニタリング予定日の通知や一覧表示があるか

• 面談、会議、同意、交付、版を関連付けて保存できるか

• 確定後の変更履歴と閲覧権限を管理できるか

CareViewer challengeの個別支援計画モニタリング解説では、評価の基本ポイントと記録ソフト活用が紹介されています。システム導入の目的は書類を電子化するだけでなく、日々の記録を根拠に本人に合う計画を更新しやすくすることです。

まとめ: モニタリングを次の支援に生かす

モニタリングで大切なのは、達成状況だけでなく、本人の満足、支援の実施状況、うまくいった条件、変化した環境を根拠とともに整理することです。

まず一人分の短期目標について、直近の支援記録を三つ選び、「事実」「本人の意向」「支援方法の評価」「次の判断」をモニタリングシートへ書いてみましょう。

記録から評価へ、評価から新しい計画へ情報がつながれば、モニタリングは期限管理の業務ではなく、本人に合う支援を更新する機会になります。