生活介護の個別支援計画の書き方｜項目別の記入例付き

生活介護の個別支援計画を前にして、「本人の希望を、目標や支援内容へどう落とし込めばよいのか」と手が止まることはないでしょうか。

前年の文章や記入例をそのまま当てはめると、書類は完成しても、本人の今の状態や現場で行う支援が見えにくくなります。特に生活介護では、食事、排せつ、日中活動、健康状態、送迎など複数の支援が一日の中で重なります。

大切なのは、本人が望む生活、アセスメントで確認した事実、到達目標、職員が行う支援、振り返り方を一続きにすることです。

この記事では、厚生労働省の運営基準と生活介護の参考様式、自治体が公開する記載例を確認しながら、架空事例を使って項目ごとの書き方を整理します。

例文をコピーするためではなく、自事業所の利用者に合わせて書き換えるための視点としてご活用ください。

この記事の目次

生活介護の個別支援計画に必要な項目と作成手順

個別支援計画は、空欄を上から埋めるだけでは作れません。本人との面接を含むアセスメントから原案を作り、会議、説明・同意、交付、実施、モニタリングへ進む一連の過程です。最初に各項目の役割とつながりを確認しましょう。

本人の意向とアセスメントを分けて整理する

最初に分けたいのは、「本人・家族が望んでいること」と「支援者が確認した状態や課題」です。本人の意向は計画の出発点であり、アセスメントはその希望を実現するための強み、環境、困りごと、必要な配慮を整理する作業です。両者を混ぜると、支援者の判断が本人の希望として書かれやすくなります。

たとえば、本人が活動写真を見て園芸を指さし、家族が「好きな活動を増やしてほしい」と話した場合、意向欄は「写真から好きな活動を選び、落ち着いて通所したい」と整理できます。一方、アセスメントには「二つの選択肢なら指さしで選べる」「大人数の口頭説明では選択が難しい」「午前中は覚醒が安定している」といった観察事実を書きます。

確認する情報は、次のように分けると整理しやすくなります。

厚生労働省の運営基準では、能力、環境、日常生活全般の状況等を評価し、本人の希望する生活や課題を把握することに加え、自己決定の尊重と意思決定支援への配慮が示されています。発語の有無だけで意向を判断せず、表情、視線、動作、選択の一貫性、なじみの職員からの情報も使って丁寧に捉えることが重要です。

長期目標・短期目標・支援内容を一続きにする

長期目標は本人が目指す生活の方向、短期目標は次の見直しまでに確認する変化、支援内容はその変化を支える具体的な働きかけです。三つが別々の話にならないよう、「意向から長期目標へ」「長期目標から短期目標へ」「短期目標から日々の支援へ」と順番に落とします。

たとえば「好きな活動を選び、安心して日中を過ごしたい」という意向に対して、長期目標を「自分で選んだ活動に週3回参加し、落ち着いて過ごせる」とします。短期目標は「職員が二つの写真を提示したとき、指さしまたは視線で週2回以上選択する」、支援内容は「午前の会で園芸と音楽の写真を一枚ずつ提示し、10秒待ってから選択を確認する」と具体化できます。

計画書では、少なくとも次の関係を点検してください。

1. 目標を達成すると、本人が望む生活に近づくか

2. 支援内容を実施すると、目標の変化を後押しできるか

3. 現場職員が読んで、いつ・どこで・どのように支援するか分かるか

4. 日々の記録から、実施状況と本人の反応を確認できるか

「穏やかに過ごす」「できることを増やす」だけでは、達成の判断が職員によって変わります。回数だけで人を評価する必要はありませんが、場面、行動、必要な支援量など、観察できる手掛かりを一つは置くと計画と記録がつながります。

会議・説明・同意・交付までを記録する

原案を書いたら、利用者本人と支援に関わる担当者等を招集した個別支援会議で意向を再確認し、内容について意見を求めます。生活支援員、看護職員、管理栄養士、理学療法士等が関わる場合は、それぞれの専門的な観察を「本人の生活目標をどう支えるか」という同じ軸にそろえます。

会議では、支援者だけで結論を決めないことが大切です。本人が会議全体への参加を負担に感じる場合も、事前に分かりやすい方法で希望を確認する、選択肢を提示する、参加しやすい時間だけ同席してもらうなど、意思を反映する方法を検討します。本人の反応と、どのような方法で確認したかも会議録に残します。

その後、原案の内容を本人または家族へ説明し、文書による同意を得て計画を作成します。作成した計画は本人と指定特定相談支援事業者等へ交付します。実務では次の証跡が分散しやすいため、日付と版をそろえて管理しましょう。

• アセスメント実施日と面接記録

• 原案の作成日

• 個別支援会議の開催日、出席者、検討内容

• 説明日、同意日、説明者

• 本人・相談支援事業者等への交付日

• 計画期間と次回見直し予定日

署名欄を埋めることだけが同意ではありません。本人が理解しやすい言葉や写真等を使って内容を説明し、疑問や不同意があれば修正の検討過程を残すことが、本人主体の計画につながります。

生活介護の個別支援計画の記入例

ここからは架空の利用者「佐藤さん」を例にします。実在の個人を示すものではなく、そのまま転記するための文例でもありません。本人の状態、障害特性、生活環境、医療的な指示、事業所の人員体制に合わせて、必ずアセスメントから書き換えてください。

食事と水分摂取を支える記入例

佐藤さんは昼食を楽しみにしていますが、周囲の音が大きいと食事が止まり、急いで促されるとむせることがあります。本人は静かな席の写真を選び、家族は「安全に食べながら、できる部分は自分で続けてほしい」と希望しています。

この例の要点は、「完食」を唯一の成功にしないことです。摂取量が必要な場合も、本人の体調や専門職の判断を踏まえます。食事時間が短くなっただけでは、急かされた結果かもしれません。安全、本人のペース、できる動作、意思表示を合わせて評価します。

食事形態や姿勢、嚥下に関する具体的な対応は、医師・看護職員・言語聴覚士等の指示や事業所の手順と整合させます。個別支援計画に専門的な指示を推測で書き加えず、根拠となる情報源と確認日を管理してください。

日中活動と意思表示を支える記入例

佐藤さんは園芸に関心がありますが、活動開始前に全員へ口頭説明が続くと席を離れることがあります。写真を二つに絞ると選べること、作業を小さく区切ると15分程度参加できることが支援記録から分かっています。

「活動に積極的に参加する」では、積極的の意味が曖昧です。この例では、本人が選べたか、どの程度の支援で参加できたか、休憩の意思を示せたかを確認します。参加時間が短くても、本人が自分で終了を選べたなら、意思決定という別の成果があります。

また、毎回同じ活動へ誘導しないことも大切です。選択肢を提示していても、職員が望む方を先に示したり、選び直しを促したりすれば、形式だけの選択になります。提示方法と待つ時間をそろえ、本人の選択を尊重できたかも支援者側の振り返り項目にします。

健康管理と送迎時の配慮を記す例

佐藤さんは季節の変わり目に疲れが出やすく、通所時に表情が硬い日は午後の活動中に横になることがあります。本人は体調カードの三段階なら選べ、家族から睡眠状況の連絡も得られます。ここでは診断ではなく、生活介護で確認する変化と対応を記します。

生活介護の参考様式には「支援の標準的な提供時間等」の欄があります。ここは開所時間を機械的に書く欄ではなく、本人への標準的なサービス提供時間を、必要な配慮を含めて整理するために使います。たとえば「サービス提供5時間、送迎に係る配慮1時間、障害特性に係る配慮30分」など、実態に基づいて項目別に積み上げます。

ただし、数字は自治体の例を写すのではなく、本人の通常の利用時間、送迎、移乗、障害特性上の配慮等を事業所で確認して記載します。厚生労働省の令和6年度報酬改定ページには生活介護の個別支援計画書参考様式が掲載されています。指定権者から様式や運用上の案内がある場合は、そちらも確認してください。

伝わる目標と支援内容にする書き方

記入例を自事業所の計画へ置き換えるときは、文章の上手さより、支援場面を再現できるかを重視します。本人の尊厳を守りながら、職員が同じ方向で動き、後から変化を確かめられる書き方を確認しましょう。

抽象的な表現を観察できる目標へ変える

抽象的な目標は、悪い言葉だから避けるのではありません。「安心して過ごす」「健康を維持する」は大切な方向性ですが、そのまま短期目標にすると評価が分かれます。本人にとって安心している状態が何かを、アセスメントと日々の観察から補います。

数値は便利ですが、本人を点数で管理するために置くものではありません。回数、時間、支援量を使う場合は、体調変化や本人の拒否を無視して達成を求めないことを併記します。「週3回を目安とし、本人が拒否した場合は理由や代替の選択を確認する」のように、意思を尊重する条件を添えます。

評価できる目標とは、できた・できないの二択ではなく、「どの条件ならできたか」「支援量はどう変わったか」「本人はどう感じていたか」を次の計画に返せる目標です。行動だけでなく、環境と支援者の関わりも記録対象にします。

本人の役割と意思決定支援を具体化する

参考様式の「留意事項（本人の役割を含む）」は、本人へ責任を負わせる欄ではありません。支援の中で本人が選ぶ、伝える、試す、休むといった主体的な部分を示す欄です。「本人が努力する」「指示を守る」と書くのではなく、本人に合う参加方法と支援者側の配慮を対にします。

たとえば、本人の役割を「活動を選ぶ」とするなら、支援内容には「写真を二つ提示する」「返答を10秒待つ」「選ばないことも選択として尊重する」と書きます。「体調を伝える」なら、「三段階のカードを使う」「表情や姿勢も確認する」「うまく伝えられないことを本人の失敗にしない」といった支援が必要です。

意思決定支援の確認点は次のとおりです。

• 本人が理解できる情報量と表現になっているか

• 選択肢を支援者の都合だけで狭めていないか

• 考えるための時間と落ち着ける環境があるか

• 発語以外の表情、視線、動作、行動の変化を見ているか

• 過去の選好や、本人をよく知る人の情報を参考にしているか

• 本人の意思と家族・支援者の希望が異なる場合、その過程を記録しているか

本人の意思が一度で明確にならないこともあります。その場合は支援者が結論を代弁したと断定せず、「写真提示時は園芸を見続けた」「音楽室へ移動すると入口で立ち止まった」など、確認できた事実と解釈を分けて残します。

標準的な提供時間等は実態に合わせて書く

令和6年度改定に関連して示された生活介護の参考様式では、「支援の標準的な提供時間等（曜日・頻度、時間）」が設けられています。生活介護は基本報酬の区分にサービス提供時間が関係するため、個別支援計画上も本人に対する標準的な提供時間を明確にする必要があります。

記載するときは、単に「9時から16時」と営業時間を書くのではなく、本人へ通常提供するサービスの時間と、送迎、障害特性上の配慮、送迎時の移乗等に要する時間を必要に応じて整理します。たとえば次のような形です。

• 利用曜日・頻度: 月・火・木・金、週4日

• 生活介護の標準的なサービス提供時間: 5時間

• 送迎に係る配慮: 往復60分

• 障害特性に係る配慮: 到着後の環境調整30分

• 合計の標準的な提供時間: 6時間30分

ここでいう時間は、全利用者へ同じ数字を入れるものではありません。利用者ごとの利用実態と計画内容に整合するかを確認し、欠席や早退など一日の実績は別途サービス提供記録へ残します。報酬算定との関係は通知・Q&Aや指定権者の案内も確認し、計画だけ数字を整える運用にしないことが重要です。

東京都の参考様式や加古川市の生活介護向け参考様式・記入例も確認材料になります。ただし自治体公開資料は参考例です。事業所所在地の指定権者が示す最新版と、自事業所の運営規程・提供体制を優先してください。

支援記録とモニタリングで計画を更新する

計画は作成日より、運用が始まってからが本番です。目標に対応する支援を実施し、本人の反応と環境条件を記録し、会議とモニタリングで次の判断へつなげます。計画・記録・評価が別々の書類にならない仕組みを整えましょう。

日々の記録に目標との関係を残す

支援記録へ計画文を毎回写す必要はありません。しかし、何を意図して支援し、本人がどう反応したかが分からなければ、モニタリングの材料になりません。「園芸参加。問題なし」ではなく、選択方法、支援内容、結果、次回への気づきを短く残します。

記録例は次のように整理できます。

午前の会で園芸と音楽の写真を提示。園芸を指さしたため、プランター作業へ参加した。土入れを7分行った後、休憩カードへ視線を向けたため確認すると指さしあり。5分休憩後、本人から再び園芸写真を選び、苗を1本植えた。

この記録からは、本人が選択できたこと、休憩を伝えられたこと、休憩後に再参加したことが読み取れます。短期目標の「10〜15分参加」だけを見れば途中休憩がありますが、意思表示と再参加という大切な変化も評価できます。

記録項目を増やし過ぎると現場が続きません。まず、各短期目標について「実施した支援」「本人の反応」「支援量・環境」「次回対応」の四点が分かるようにします。CareViewer challengeの支援記録解説も、計画と日々の記録を整理する際の参考になります。

6か月を待たず変化があれば見直す

生活介護には第九十三条で個別支援計画作成等の規定が準用され、サービス管理責任者は計画の実施状況を把握し、少なくとも6か月に1回以上見直し、必要に応じて変更します。「少なくとも」は、6か月間は変更しなくてよいという意味ではありません。

次のような変化があれば、予定日を待たず再アセスメントと見直しの必要性を検討します。

• 入退院や服薬変更等により体調・生活リズムが変わった

• 食事、移動、排せつ等の支援量が大きく変わった

• 本人が新しい希望や明確な拒否を示した

• 家族状況、住まい、他サービスの利用が変わった

• 目標を早期に達成した、または支援を続けても変化がない

• 事故・ヒヤリハットから支援方法の変更が必要になった

モニタリングでは、達成・未達だけで終わらせず、本人の満足、支援の実施状況、環境条件、職員間のばらつきを確認します。未達の場合も本人の努力不足にせず、目標が高すぎなかったか、支援方法が合っていたか、記録から判断できる設計だったかを見直します。

計画を変更する場合は、原案作成、会議、説明・文書同意、交付の手続きを改めて行います。旧版を上書きせず、計画期間、版、変更理由が追えるように保管してください。

計画・記録・会議の情報を一元管理する

個別支援計画をExcel、支援記録を紙、会議録を別フォルダで管理すると、モニタリング時に情報を探すだけで時間がかかります。さらに、計画の更新内容が現場へ伝わらず、旧版を見て支援する危険もあります。

一元管理を検討するときは、機能の多さではなく次の流れを実際に試してください。

1. アセスメントから原案へ必要情報を引き継げるか

2. 会議、説明、同意、交付の日付と版を管理できるか

3. 短期目標にひも付けて日々の支援記録を残せるか

4. モニタリング時に期間内の記録を絞り込めるか

5. 権限設定と変更履歴により個人情報と原本性を守れるか

6. 現場職員が無理なく入力できるか

CareViewer challengeの個別支援計画書作成支援では、計画の作成・確定・履歴管理に関する機能が案内されています。導入時は製品説明だけで判断せず、自事業所の様式、承認手順、相談支援との共有方法、既存データの移行可否を確認しましょう。

デジタル化の目的は、計画を速く書くことだけではありません。日々の小さな変化を計画へ戻し、本人に合う支援をチームで更新しやすくすることです。紙やExcelを使う場合も、正本、最新版、閲覧権限、更新期限を決めれば、同じ考え方で運用を改善できます。

まとめ: 記入例を本人に合う支援へ書き換える

生活介護の個別支援計画は、本人の意向、アセスメント、目標、支援内容、評価方法を一続きにして初めて現場で使えるものになります。

記入例は完成文ではなく、考える順番を確認する材料です。まず一人の計画を選び、抽象的な目標を一つだけ観察できる表現に直し、その目標に対応する日々の記録項目をそろえてみてください。

本人の小さな変化を記録から拾い、会議とモニタリングで計画へ戻す。この循環が、個別支援計画を保管書類ではなく、支援の質を整える共通言語に変えていきます。